Ž i a d o s ť
o vydanie súhlasu k povoleniu stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia  podľa 
  § 17 ods.1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z.z. o ovzduší
___________________________________________________________________________

A/ Údaje o žiadateľovi

Meno a priezvisko /názov/ obchodné meno : ......................................................................

Trvalý pobyt /sídlo/ miesto podnikania : ............................................................................

B/ Údaje o pozemku, na ktorom  bude umiestnený malý zdroj znečisťovania ovzdušia :

Parcelné číslo :.......................................................................................................................

Katastrálne územie :.............................................................................................................

C/ Názov stavby : .................................................................................................................

D/ Údaje o malých zdrojoch, ktoré budú umiestnené v stavbe :

 1.  Stacionárne spaľovacie zariadenie s tepelným príkonom nižším ako 0,3 MW

      Typ kotla : ......................................................................................................................

       Výkon kotla : .................................................................................................................

        Druh  paliva : ...............................................................................................................  

       Typ krb /interiérový, exteriérový/ : ............................................................................

       Výkon krbu /krbovej vložky/ : .................................................................................... 

2. Technologický celok nespadajúci do kategórie veľkých a  stredných zdrojov 

     znečisťovania ovzdušia : ...............................................................................................

    ...........................................................................................................................................

Kapacita výroby  (t/rok) :  ................................................................................................
Prílohy : Projektová dokumentácia

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

V Lubeníku  dňa :                                                      podpis žiadateľa (pečiatka)